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痛風面面觀

 作者:詠恆中醫診所


痛風是因血中尿酸太高而產生的疾病,當今台灣美食和肥胖當道,痛風(帝王病) 十分常見,年齡愈大體重愈重,痛風及高尿酸血症發生的比率也愈高,痛風以男性居多,約為女性的2~7,是40歲以上男性最常見的發炎性關節炎。男性30歲以前並不常見;女性則在停經後才較易發生,以60歲以後最多。


形成痛風的先決條件『高尿酸血症』,即男性血中尿酸大於7.0 mg/dl女性大於6.0 mg/dl。因血漿中尿酸鹽在體溫37℃時的飽和濃度約7.0 mg/dl,而超過易形成結晶物而沉積在人體的組織中,導致臨床上有[痛風關節炎][痛風石形成][痛風性腎病變][腎結石]等。而引起高尿酸血症的機轉:尿酸鹽的生成過高尿酸鹽的排泄不足,絕大多數的病人發生痛風的原因,都是因尿酸鹽的排泄不足所致,約有九成。(請記得足量飲水)

 


病程可分成四個時期:(1) 沒有症狀的高尿酸血症,(2) 急性痛風關節炎(初次發作) (3)發作間隔期(沒有症狀)(4) 慢性痛風石:絕大多數的此類病人,這是最麻煩、最不好處理也是最容易有併發症。痛風石通常約在第一次急性痛風發作的5年後。

 

治療:

☆急則治標:首選藥物是【非類固醇止痛消炎藥】和【秋水仙素】。非類固醇止痛消炎藥,要使用藥效強且劑量要足夠,但使用在老人家有腸胃和腎臟病變的病人,要得非常小心,極易發生併發症。秋水仙素:要在發作在24小時內效果較好,但秋水仙素沒有降低尿酸的作用及無法防止痛風石產生,但在老人及肝腎功能不好的病人得非常小心。此外,秋水仙素用於急性期關節疼痛的治療,常會造成腹瀉 (證據強度 1+),其他尚可用類固醇抑制發炎。因此除非狀況特殊,不建議長期單獨只使用秋水仙素

 


緩則治本(降尿酸藥物)二類:一是抑制尿酸生成劑,代表藥是 allopurinol,在腎功能不好時需記得調整劑量;另一是促進尿酸排泄劑,如probenecid,在腎功能不好(CCr< 30 ml/min)、有腎結石的病人,應盡量少用。

 

考慮【終身使用降尿酸藥物】:急性痛風發作在一兩年內發作超過3次以上、有腎結石、有痛風石、慢性痛風關節炎並骨頭有侵蝕糜爛、無症高尿酸血症但血中尿酸大於12 mg/dl,或是24小時尿液中尿酸鹽的排泄量大於1100毫克以上。

 

降尿酸藥物治療的目標是要使血中尿酸值長期控制在小於 6mg/dL,對已有痛風結石患者,用藥的初期可將血中尿酸值控制在5 mg/dL 以下,以加速痛風石溶解速度,只靠食物控制通常無法達到治療的目標。長期服藥物可使痛風石消失及痛風不再發作。



生活注意事項:

()減少酒精類飲料: 酒精會增加尿酸的形成及降低其排泄,飲用355 c.c.以上的啤酒,1.49 倍會發生痛風,飲用烈酒(liquor, spirit) 1.15 倍的痛風發生率,適度的喝150~300 c.c. (1-2 杯玻璃杯量)水果酒(wine)則和痛風發作無相關,甚至有降低尿酸的研究報告(降低血尿酸 0.23 mg/dl),可能因水果酒(wine)中有較多的抗氧化物(antioxidants),或是飲用水果酒(wine)之族群較注意自身的健康及其他飲食 。注意,急遽暴飲狂酒類飲料會造成暫時的血液乳酸化導致痛風。

()低肉/低海鮮類飲食(low meat/seafood diet): 紅肉類(牛肉、猪肉、羊肉)、內臟(肝、腎臟等)等高嘌呤(purine)食品和海鮮類(蝦類、龍蝦、海扇貝類、鮪魚、蛤)的攝取增加會增加痛風發生,其發生的危險比(odds ratio, OR)約為1.41-1.51

()高蛋白質飲食/碳水化合物/脂質: 高蛋白質飲食可以增加尿酸在

尿液中的代謝而降低血尿酸值。且高蛋白質飲食對於代謝症候群是有幫助的,它可以降低三酸苷油脂、增加飽足感、促進減重而且也可以改善胰島素的敏感性,改善代謝性症候群。胰島素可以刺激腎小管的離子交換進而增進尿酸由尿液中的排除。此一調整性飲食包括:卡路里的限制(1600 /天,其中為 40%碳水化合物、30%蛋白質、30%脂質),以複合式食物(全麥、糙米)取代精緻碳水化合物(白麵粉、白米),以單元或多元不飽和脂肪酸(碎堅果類、杏核、花生、橄欖油、菜籽油、鱷梨)取代飽和脂肪酸(例如動物性油脂)等。

()減重:肥胖不但會增加嘌呤的形成,亦會降低其代謝,和痛風發作有著顯著的線性關係。平均減重 7.7 公斤(17 ),約可降低血尿酸值約 1.67 mg/dl

()增加乳製品攝取: 研究發現多攝取乳製品(包括: casein 酪蛋白、lactalbumin 乳白蛋白、牛奶、優格、乳酪)有助減緩痛風發生,增加尿酸之清除(uricosuric effect)。文獻指出每日攝取超過兩杯玻璃杯量的牛奶可以降低 50%的痛風發生率。

()水果/蔬菜類: 如櫻桃或櫻桃汁有預防痛風發生的功用,另外富含有 vitamin C 和高纖蔬果類也對痛風患者有正面幫忙。豆腐(為一大豆凝乳狀食品)為一高蛋白質食物,然而在形成過程中已流失大多數的嘌呤,故食用豆腐並不會顯著的增加血清尿酸值。且根據觀察研究發現,攝取富含高嘌岭的蔬菜類(豌豆、豆類、蘆筍、香菇),和痛風發生並無顯著性的差異。

()足量飲水!: 缺水可以誘發痛風的發作,適當和適量的補充水份後 3-4 天,血清尿酸值常可回復到正常值。對痛風發作,甚至對於預防惡性腫瘤化療後及尿路之尿酸結石而言,補充水份(hydration) 本是預防及治療重要部分。相同道理,在飲食方抑制尿酸的排泄的食物飲料要減少如: 咖啡因(caffeine)(咖啡、及可樂)、蔓越莓汁(cranberry juice)、芹菜(celery)、茄子(eggplant)、檸檬(lemon)、黃瓜(cucumber)等。

()避免饑餓(starvation): 挨餓也會誘發痛風的發作,饑餓或酗酒會使體內的酮體(ketone body)增加進而壓抑尿酸從腎小管排除。


()其他: 如食物中富含高度纖維、葉酸(folate,80mg/day) Vitamin C、麩質及伽瑪亞麻酸(gamma-linolenic acid, GLA, 富於植物性種子油如亞麻籽油,EPA(深海魚油),蒜頭(garlic) 等,據報告對於減少痛風發作均有幫忙。

 

中藥治療痛風療效顯著

急性的痛風關節炎發作,可選用《當歸拈痛湯》、《上中下通用痛風丸》、《白虎加桂枝湯》或《四妙丸》等,文獻指出,土茯苓、萆薢、乳香,沒藥、金錢草,車前子等,可降低血中尿酸濃度,薏苡仁、澤瀉、車前子、大腹皮、茯苓皮等中藥有助於尿酸的排泄,然而需經專業中醫師將藥物適當的配伍和泡製,不宜自行購買服用,以免反傷身體得不償失。

 (參考資料:台灣痛風與高尿酸血症診療指引)


阿詠醫師的訂嚀

痛風是一種慢性病且危害巨大,首要的是生活型態的調整及使用藥物,維持血中尿酸值在 6 mg/dL 以下。唯有耐心治療及長期追蹤才是成功治療的關鍵,然而據研究,就診的痛風病人中,只有低於 20%的患者已經下定決心準備改變不健康的生活

身體組織長期暴露在高尿酸血症下,將產生許多長期不良的後果,有的恣意喝酒而痛風經常發作,產生痛風石或尿路結石,經常服用消炎止痛藥而腸胃大量出血或腎臟受損在洗腎,痛風或有過度使用抗生素,或是亂貼膏藥而皮膚肌肉感染,造成終生的遺憾。

痛風常合併代謝症侯群(metabolic syndrome)及胰島素阻抗症候群(insulin resistant syndrome, IRS)與肥胖、飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病和動脈硬化相關聯,是心臟病與腦中風的幫凶,如能在初期妥善接受治療,定期到門診追蹤檢查,長期按時服用藥物,並嚴格避免日常生活中一些常見的誘因,更可保障生命的安全。